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Nom * Prénom * Sexe * — Sélectionner — Masculin Féminin Date de naissance * Téléphone * Numéro d'Identification National Unique (NINU) * Numéro de carte * Numéro d'Identification Fiscale (NIF) (facultatif) Référence *

Indiquez le nom de la personne qui vous a invité à rejoindre le PAC, ou le nom de l'événement/section où vous vous êtes inscrit (ex : "Jean Pierre", "Réunion de quartier — Delmas").

Département (facultatif) — Sélectionner — Artibonite Centre Grand'Anse Nippes Nord Nord-Est Nord-Ouest Ouest Sud Sud-Est Commune (facultatif) Email (facultatif)

Titre * — Sélectionner — Membre Membre du comité

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